Özellikle kreş ve okula başladıktan sonra başlayan, neredeyse her ay hastalanan, sürekli antibiyotik ilaç kullanan çocukların anne babaları, bu yazı sizler için hazırlandı.
Geniş bir konu olduğu için uzun ve detaylı bir yazı olacak. Bu nedenle sonuna kadar sabırla okumanızı tavsiye ederim. Öncelikle sık hastalık derken neyi kastediyoruz bunu konuşmalıyız. Çünkü hastalığın türüne, semtomlarına göre farklı klinik tanılara yönelmekteyiz. Daha kolay anlaşılması için birkaç faklı senaryo ve başlık halinde sık hastalanma konusunu konuşacağız ve eminim ki en az bir senaryo sizin çocuğunuzu anlatıyor olacaktır.
İlk olarak sık ateşlenen çocuk senaryolarını konuşacağız. Sık ateşlenen çocukları 3 ana hastalık grubunda değerlendiriyoruz.
- Bağışlık sisteminin zayıflığı ile giden immün yetmezlik hastalıkları
- Düzenli aralıklarla olan, mikrobiyal maruziyet yokken de vücudun mikrop varmış gibi tepki verdiği romatizmal gruptaki Periyodik Ateş Sendromları
- Çocuğun sağlıklı olmasına rağmen, okul ve kreş gibi ortamlarda sık mikroba maruz kalma
1) İMMÜN YETMEZLİKLER
Vücudumuza herhangi bir mikrop girmeye çalıştığı andan itibaren birçok farklı basamakta, farklı hücresel elemanlarla vücut savunulmaktadır. Savunma sistemimizin bütün hücrelerine ve organizasyonuna immün sistem demekteyiz. İmmün sistemin herhangi bir basamağında zafiyet oluşması durumunda mikroorganizmalar tekrarlayan enfeksiyonlara yol açabilmektedir. İmmün yetmezlikler olarak sınıflandırdığımız bu hastalıkların büyük bir bölümü genetik ve doğuştan olup, ilerleyen yaşlarda daha sonra da gelişebilmektedir. İmmün yetmezliğin şiddeti de organizasyonun neresinde aksaklık olduğuna göre değişmektedir. Çok ağır formlarında yenidoğan döneminden itibaren ağır enfeksiyonlar nedeniyle tekrarlayan yoğun bakım ve hastane yatışları görülmekteyken, sadece sık grip olma gibi hafif seyreden formları da mevcuttur. En sık gördüğümüz immün yetmezlik sağlık bir çocukta da görülen Süt Çocuğu Geçici Hipogamaglobülinemisi ve ikinci sıklıkta görülen İmmünoglobülin A Eksikliğidir.
A) Süt Çocuğu Geçici Hipogamaglobülinemisi
Bağışıklık sistemi hücrelerimizin en önemli silahı olan antikorların süt çocukluğu döneminde üretiminde eksiklik görüldüğü daha sonra çocuk büyüdükçe normale geldiği hastalıktır. Geçicidir ve sık enfeksiyon geçiren çocuklarda ilk araştırdığımız hastalıktır. Diğer antikor eksikliklerinden çocuğun yaş aldıkça yaşına göre immunoglobulin düzeylerinin normale dönmesiyle ayrılır. Diğer antikor yapım defektlerinde yükselme görülmez. Bu nedenle geçici hipogamaglobulinemi düşündüğümüz hastaların değerlerinin normale döndüğünü görene kadar takip etmek gerekir. Enfeksiyon nedeniyle yoğun bakım yada servis yatışı gerektirecek ciddiyette ağır enfeksiyonlar genelde görülmez. Bağışıklık sistemi normale dönene kadar zayıf dönemlerde destek vitamin minarel ve bitkisel tedaviler kullanılır. Sık hastalanan çocuklarda önerilen takviye vitamin mineral ve gıdaların olduğu yazımı inceleyebilirsiniz.
B) İzole İgA Eksikliği
En sık 2. gördüğümüz immün yetmezliktir. Antikorların içinden sadece İgA cinsi antikorların eksikliği görülür. Özellikle solunum yolu ve sindirim sistemi mukozasını koruduğu için eksikliğinde bu iki sistemin enfeksiyonları sıklaşır. Süt çocuğu geçici hipoglobulinemisinden farkı geçici olmaması ve İgG ve İgM gibi diğer antikorların düzeyleri normaldir. Enfeksiyon nedeniyle yoğun bakım yada servis yatışı gerektirecek ciddiyette ağır enfeksiyonlar genelde görülmez. Kesin tedavisi yoktur. Bağışıklık sistemini güçlendiren destek vitamin minarel ve bitkisel tedaviler kullanılır.
C) Diğer İmmün Yetmezlikler
İmmn yetmezlik grubu hastalıklar derya deniz olduğu için hesini bu yazıda anlatamayacağım. Kabaca diğer türleri genellikle genetik geçişli ağır formlar olmaktadır. Böbrek enfeksiyonu, orta kulak iltihabı, zatürre, deri enfeksiyonları gibi birbirinden faklı sistemlerde farklı zamanlarda ağır enfeksiyonlar görülür. Küçük yaşlardan itibaren tekrarlayan hastane yatışı gerektirecek enfeksiyonları olur. Yetişkinlik çağına geldiklerinde ise genelde sık akciğer enfeksiyonu geçirmeye bağlı akciğerlerde kalıcı hasarlanmalar, erişkin astımı ve koah gibi kronik akciğer hastalıkları görülür. Bu hastalara 3-4 hafta bir düzenli olarak antikor tedavisi İVİG verilir.
2) OTOİNFLAMATUAR HASTALIKLAR/ PERİYODİK ATEŞ SENDROMLARI
Bağışıklık sisteminin herhangi bir sebeple aktifleşip organize bir şekilde çalışıp savunma mekanizmalarını başlatmasına inflamasyon ve Türkçe karşılığı olan yangı demekteyiz. Çoğu zaman yanlış anlaşılmalara da sebep olan “kanında enfeksiyon varmış” cümlesi buradan gelmektedir. İlk önce bu konuyu açıklığa kavuşturmak istiyorum. Bir inflamasyon sürecinde bağışıklık sistemi hücreleri birbirleriyle organize olarak çalışabilmek için haberleşme amacıyla SİTOKİN adını verdiğimiz maddeler üretmektedir. Örnek verecek olursak mesela akciğerlere bir mikrop geldiğini ve orada enfeksiyon başlattığını düşünelim. Akciğerde mikropla ilk karşılaşan bağışıklık sistemi hücrelerimiz oraya destek kuvvet çağırmak için interlökin dediğimiz maddeler üretir. Bunun sonucunda bölgeye yeni gelen ekip de yeterli olamayacağı düşünülürse topyekün taarruz için karaciğere sinyal proteinleri gönderilir. Karaciğerde tüm sistemleri savaş moduna almak için CRP, prokalsitonin, interlökinler, TNF-alfa gibi birçok madde üretilir. Bu maddeler de vücutta ateş yüksekliği yapma, kan dolaşımını hızlandırma, iştahı azaltma, ağrı hissi verme gibi birçok farklı iş yaparlar.
Biz hastalık dönemlerinde çoğu zaman tahlillerde direkt enfeksiyonun kendisini görmeyiz. Enfeksiyon döneminde üretilen bu maddeleri kanda ölçeriz ve yüksekliği durumunda bağışıklık sistemini savaş moduna almış bir durum var deriz. Aslında acil serviste veya polikliniklerde kullanılan “KANINDA ENFEKSİYON VARMIŞ” ifadesinin asıl doğrusu “ENFEKSİYON DÖNEMİNDE GÖRDÜĞÜMÜZ BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ AKTİVASYONU DÜŞÜNÜDÜR DEĞERLER KANINIZDA YÜKSEK ÇIKTI” gibi bir ifade daha doğru olur. Muayene, öykü, ve tüm bulguları bir araya getirip enfeksiyonun nerde olduğunu anlamaya çalışırız. Peki bunları neden anlattım. Kafa şişirmek için değil tabiki 🙂 İşte otoinflamatuar hastalıklarda bu inflamasyon süreci bir mikrop vücuda girmeden başlatılmakta ve mikrop varmış gibi savunma sistemi aktifleşmektedir. Bunun sonucunda ortada mikrop yokken ateş yüksekliği, boğaz ağrısı, bademciklerde şişme, lenf bezlerinde şişme, iştahsızlık, karın ağrısı, eklem ağrısı, göğüs ağrısı gibi semptomlar görülmekte ve enfeksiyon hastalıklarıyla karıştırılmaktadır. Kan tetkiklerine bakıldığında yine enfeksiyon döneminde gördüğümüz değişiklikleri görmekteyiz. Bu nedenle bu hastaların tanınması zordur. Bu hastalıklar genetik geçişli olup tekrarlayan ateş yükseklikleri ile karakterizedir. Farklı alt türleri olsa da bu yazımda en sık karşılaştığımız PFAPPA ve FMF hastalığından bahsedeceğim.
A)PFAPA Sendromu (Periodic Fever: Periyodik ateş, Aphthous stomatitis: Ağız içi aft, Pharyngitis: Faranjit, Adenitis: Lenf bezi büyümesi)
En sık gördüğümüz özellikle boğaz enfeksiyonunu taklit eden romatolojik bir hastalıktır. Ortalama ayda bir ateş yüksekliği, bademciklerde şişme, ağızda aftlar, boyundaki lenf bezlerinde şişme ile başvurur. Boğaz enfeksiyonu ile birebir aynı semptomlarla gelir. Kan tahlilleri de aynıdır. Enfeksiyondan ayırt etmede kullandığımız en önemli tahlil ateş atakları esnasında bakılan Serum Amiloid A değeridir. Bu değer boğaz enfeksiyonunda da biraz yükselmekte fakat PFAPA da çok çok yüksek değerlere çıkmaktadır. Tanı koymak için direkt bir testi yoktur. Tek doz verilen kortizon ile atağın durduğu görülür. Fakat kortizol atak sıklığını artırması nedeniyle sadece tanısal amaçlı şüphelendiğimiz hastalarda deneme amaçlı veririz. Tedavide bağışıklık sisteminin kordinasyonunu düzenlemesi nedeniyle düzenli B12 tedavisi kullanılır. Dirençli ise tedavisine başka romatolojik hastalıklarda da kullandığımız bağışıklık sistemini sakinleştici etkisi olan kolşisin kullanılır. Yine yanıt alınamazsa bademciklerin ameliyatla çıkarılması önerilir. Yetişkinlik çağına geçince hastalığın iyileşmesini bekleriz. Hangi genlerle aktarıldığı net olarak bilinmese de PFAPA düşünülen hastaların anne veya babalarında ya da yakın akrabalarında çocukluk dönemlerinde tekrarlayan boğaz enfeksiyonu atakları ve sık penisilin tedavisi başlanma öyküleri dikkat çekicidir. FMF ten ayırt etmek için genetik tetkik çalıştırılmaktadır.
B) FMF (Familial Mediterranean Fever – Ailevi Akdeniz Ateşi)
Genetik geçişli olup tekrarlayan ateş nedeniyle mevucttur. Ülkemizde sık görülmekte olup farklı genetik mutasyonlar bu hastalığa sebep olmaktadır. Hastalığın şiddeti ve sıklığı hastadan hastaya değişmektedir. PFAPA gibi boğaz enfeksiyonunu taklit ederek tekrarlayan ateşli periyotlara sebep olabilirken, sadece ateş yüksekliği ve ya ateş yüksekliğine ilave karın ağrısı, eklem ağrısı, göğüs ağrısı, ciltte kızarıklık gibi semptomlarla karşımıza çıkabilir. Tetkiklerinde PFAPA da olduğu gibi Serum Amiloid A değerinin anormal yüksekliği tanıda önemlidir. Genetik tetkikleri birçok yerde yapılabildiği için tekrarlayan ateş hastalıklarında ilk olarak FMF genetiği bakılmalıdır. Negatif gelmesi durumunda daha sonra diğer periyodik ateş sendromları genetik çalışmaları yapılmalıdır. Atak esnasında tedavi olarak serum ve ağrı kesici tedavi verilmektedir. Uzun dönem tedavi için ise KOLŞİSİN tedavisi verilmektedir. Tedavi aksatıldığı zaman kanda yüksek seyreden Amiloid proteini uzun vadede böbrek başta olmak üzere organlarda birikerek organ yetmezliğine kadar ilerleyici hasara yol açabilir. İlaçlarını düzenli kullanmayan FMF hastalarının ilerleyen yaşlarda diyaliz hastası olması sık gördüğümüz bir durumdur.
C)Diğer Periyodik Ateş Sendromları
PFAPA ve FMF dışlanan sık tekrarlayan ateş yüksekliği olan hastada diğer periyodik ateş sendromları genetiği çalıştırılmalıdır. TRAPS, HIDS, CAPS, FCAS diğer periyodik ateş sendromlarından bazılarıdır.
3. SIK MİKROBA MARUZ KALMA
Özellikle kreşe veya okula başladıkları ilk yıl yeni mikroplarla tanışmaları nedeniyle sağlıklı bir çocukta da tekrarlayan enfeksiyonlar görülmektedir. Diğer hastalıklar dışlandıktan sonra öykü de uyumluysa bu hastalarda sık mikroba maruziyete bağlı hastalanma düşünülür. Hasta okul/kreş gibi biryere gitmese bile ev içinde taşıyıcı bir birey de olabilir. Özellikle ebeveynlerinde öğretmen, sağlık çalışanı, kuaför gibi mesleği olan çocuklarda veya kardeşi okula yeni başlayanlarda sık enfeksiyona maruziyet taşıyıcılar nedeniyle olmaktadır. Mevcut enfeksiyonu tedavi etmek dışında ek tedaviye gerek yoktur.
SOLUNUM YOLU ALERJİLERİ ASTIM VE ALERJİK RİNİT
Yukarıda ateşle gelen tekrarlayan enfeksiyon yaklaşımını konuştuk. Fakat bir kısım hastamın ateşsiz dönemde de kronik öksürük, burun akıntısı/tıkanıklığı, hırıltılı solunum, tekrarlayan bronşit/bronşiolit gibi solunum sistemi hastalıkları geçirmektedir. Bu hastalarda immün yetmezlik grubu hastalıklar dışlandıktan sonra ön planda solunum yolunun alerjik hastalıklarını düşünmekteyiz. Burun şikayetleri ön planda olan hastalarda alerjik rinit, akciğerle ilgili şikayetlerin ön planda olduğu durumlarda astım veya daha hafif formu olan bronşial hiperreaktivite düşünmekteyiz. Bu hastalara uzun dönem kullanmak üzere alerji ilaçları ve kana karışmadığı için yan etkik yapmayan lokal kortizol tedavileri vermekteyiz.
ÖZET OLARAK
-Tekrarlayan ateşli hastalıklarda immün yetmezlikler, periyodik romatizmal ateşler veya sık mikroba maruziyet düşünmekteyken ateşsiz sık solunum yolu hastalığı geçirenlerde astım ve alerjik rinit gibi solunum yolu alerjik hastalıkları düşünmekteyiz. Çocuk zamanda bunların birkaçının birlikte kombinasyonunu görmekteyiz. Mesala İgA eksikliği + alerjik rinit+ astım kombinasyonu en sık gördüğümüz kombinasyonlardan birisidir.