Enüresis Yaklaşımı

TANIMLAMALAR:

EN SIK GÖRÜLEN TÜRÜ–>Monosemptomatik enüresis nokturna. Sadece uykuda yatağı ıslatır gündüzleri normal geçer. Periferik ve santral sinir sistemi ile üriner sistemi immatüritesi nedeniyle olur. Yaş ilerledikçe azalarak kaybolur. Altında organik bir patoloji yoktur. Fizik muayenede ürogenital anomalilere, spinal defektlere dikkat edilmelidir. Olası başka patolojiler açısından ilk etapta sadece tit bakılması yeterlidir. (Glukozüri, hipodansite-diabetes insipitus, iye, hematüri kristal/taş vb. )

Patolojisi;

• Gece düşük vazopressin üretimi → Aşırı idrar üretimi

• Mesane kapasitesinin küçük olması ve gece detrüsör aktivitesi artışı → İdrarı depolayamama, tutamama.

• Uyanma mekanizmasının bozuk olması → Çocuklar derin uyku nedeniyle gece idrara kalkamıyor.

EĞER gündüz idrara çıkma,  idrara ani sıkışma, dizüri, kesik kesik işeme, sık idrara çıkma gibi ek şikayetler varsa yani POLİSEMPTOMATİK ise organik patoloji araştırılmalıdır.

Monosemptomatik Enüresis Nokturna Tedavisi

1. İşe günlüğü çıkarma. Takvim hazırlanıp aile ve çocukla birlikte gece ıslak geçmişse bulut, kuru geçmişse güneş resmi çizerek çocuğun da psikolojik olarak tedaviye uyum sağlamasını sağlar. Ayrıca bu şekilde işeme sıklığı takip edilir ve tedaviye yanıt değerlendirilir.
2.  Yaşam tarzı değişiklikleri ve ek basit uygulamalar. çoğunlukla yeterli olmaktadır. İlaç tedavisine hemen başlanmaz.
   • Akşam yemeğinden sonra sıvı alımı kısıtlanmalıdır. Bu nedenle gece susama hissini artırmaması için yemekler tuzsuz yapılmalıdır.  Çay, kahve, gazlı içecekler gibi diüretik etkili içecekler özellikle akşamları tüketilmemelidir.
   • Gece yatmadan önce tuvaletini yaptırtmalı, uyuduktan 2 saat sonra bilinci tam açılacak şekilde uyandırılıp tekrar tuvalete götürülmelidir.
   • En sık eşlik eden hastalık olan kabızlık mevcutsa tedavi edilmelidir. Kabızlıkta rektum dolu olması nedeniyle mesaneye bası yaparak işeme hissi uyandırır. Ayrıca rektum ve mesanenin inervasyonu aynı sakral sinirlerden yapıldığı için rektum doluyken bu sinirlerin sürekli düşük düzeyde uyarılmasına ve refleks mesane kasılmalarına yol açabilir. Ayrıca rektumun sürekli dolu olması idrar yaparken mesaneyi kasan pelvik taban kaslarında ve detrüsör kasta disfonksiyona sebep olarak mesanede rezüdü kalmasına neden olur.
   • Gün içinde de oyun, televizyon, bilgisayar gibi çocuğun tuvalete gitmeyi erteletecek faliyetler kısa tutulmalı ve 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi teşvik edilmelidir. Oyuna, bilgisayara, televizyona dalıp kasıtlı idrar tutması mesane kaslarında disfonksiyona yol açmaktadır.
   • Gece bez bağlanmamalı, psikolojik olarak idrar kaçırma nedeniyle çocuğa baskı yapılmamalı, yargılayıcı olunmamalıdır.

ÇOĞUNLUKLA BU ÖNERİLER YETERLİDİR. B u önerilere rağmen düzelme olmazsa bu önerilere ek olarak ilaç tedavi eklenmelidir. Destek tedavi devam ettirilmelidir.

Desmopressin (Minirin Melt) 120 mcg 1×1 dozunda başlanır. Yatmadan yarım-bir saat önce alınır. Yanıt alınan dozda 3 ay devam edilir ve 1-2 hafta ara verilir, tekrarlarsa tekrar başlanır. Doz 360 mcg a kadar artırılabilir. Minirin kullanırken gece sıvı alım kısıtlaması yapılması muhakkak yapılmalıdır.

Desmopressine ve doz artırımlarına rağmen yanıt alınamazsa imipiramin (gece uykusunun derinleşmesini azaltıyor), oksibutinin (Mesane kaslarını gevşetir) tedavileri eklenebilir ama çoğunlukla gerek kalmaz.

ORGANİK SEBEPLERE BAĞLI ENÜRESİS

–>Poliüri, dizüri, gündüz inkontinansı, aciliyet hissi, tekrarlayan üriner sisteme enfeksiyonu gibi durumlarda ileri tetkik yapmak gerekir. Öykü ve fizik muayeneye göre tetkikler planlanmalıdır. Fizik muayenede genital sistem de anomaliler açısından değerlendirilmelidir. Alınması gereken tetkikler;

• Tam idrar tetkiki:

  o Düşük dansite; diyabetes insipidus, tübülopatiler
  o Lökositüri; varsa idrar kültürü istenmeli.
  o Hematüri; aciliyet hissi, işeme sayısında artış ve hematürisi olanlarda spot idrarda kalsiyum/kreatinin oranına bakılmalı.
  o Glukozüri; diyabetes mellitus, renal glukozüri.

• Üriner USG

  • Üriner sistemdeki anormallikler tespit edilebilir
  • Transvers rektal çap ≥ 3cm ise kabızlık düşündürür.
  • Mesane;
    •  Duvar kalınlığı: dolu mesanede < 3mm, boş mesanede < 5mm olmalı.
      Mesane duvarı kalınlaşması sistitte, aşırı aktif mesanede, mesane çıkımının anatomik veya fonksiyonel obstrüksiyonunda (PUV, disfonksiyonel işeme) görülebilir.
    •  Büyük hacimli mesane az aktif mesane düşündürür.
    • Postmiksiyon rezidü (PMR)’de artış;
       Az aktif mesane,
       Disfonksiyonel işeme,
       Mesane boynu disfonksiyonu,
       VUR,
       Nörojen mesane durumlarında izlenebilir.

• Üroflowmetri

  • Mesane boşalmasının değerlendirilmesini sağlar. Mesana çıkış obsütüksiyonları ve mesane fonksiyonu değerlendirilir.

• VCUG (Voiding Sistoüretrografi)

  • VUR, PUV, striktür, Mesane anomalileri görüntülenir

• Spinal MR

  • Özellikle alt ektremitelerinde nörolojik defisit saptananlara,
  •  Lumbosakral bölgede cilt lezyonu olanlara,
  • Omurgada kemik anormalliği olanlara ve grafide okült spinal disrafizm saptananlara istenmeli.

KAYNAKLAR;

1. Türkiye Enüresis Klavuzu
2. Çocuk Nefroloji Derneği Çocuk Nefroloji El Kitabı
3. Management and treatment of nocturnal enuresis an updated standardization document from the International Children’s Continence Society
4. Practical consensus guidelines for the management of enuresis